Association AFCOVOL

formulaire d'inscription

Veuillez remplir ce formulaire et nous l'envoyer en cliquant sur envoyer.
Formulaire à télécharger

NOM:^*		Autorisation parentale pour mineurs (16 - 17 ans)
PRENOMS:^*		Je soussigné:
DATE DE NAISSANCE:^*	jj/mm/aaaa	Nom du parent:
PHOTO:		Prénom(s) du parent:
SEXE:^*	homme femme	autorise:
PROFESSION:^*		Nom de l'enfant:
NATIONALITE:^*		Prénom(s) de l'enfant:
ADRESSE:^*		à participer au chantier organisé par l'association AFCOVOL au Togo en Afrique de l'Ouest sous sa pleine responsabilité, à pratiquer toutes les activités proposées et à voyager seul pour se rendre au Togo: lieu du séjour et en retourner. J'autorise tout médecin responsable à faire pratiquer toute intervention médicale en cas d'urgence.
TELEPHONE:^*		N.B: Les mineurs sont tenus d'imprimer le formulaire au format pdf et de le faire signer par leur parent ou tuteur à l'endroit qui leur est réservé à cet effet, avant leur arrivée à Lomé.
EMAIL:^*
CHANTIER CHOISI:^*	consulter
CODE:^*	consulter
LANGUES CONNUES:^*
Fait à:^*
Le:^*	jj/mm/aaaa
(Lu et approuvé)^*	signataire Nom, prénom